Relembre algumas diretrizes para solicitar exames e procedimentos fora do rol da ANS

O Regimento Interno da Unimed-BH descreve as normas para a atuação dos médicos cooperados, visando o adequado atendimento aos nossos clientes. Cabe lembrar que a Cooperativa não restringe, bem como não interfere na conduta médica, porém é importante que você conheça e siga as regras no dia a dia.

Relembre algumas diretrizes para solicitar exames e procedimentos não contemplados no rol da ANS.

Posso solicitar para clientes da Unimed-BH exames e procedimentos não contemplados no rol da ANS?

O cooperado somente poderá solicitar autorização para execução dos procedimentos médicos relacionados na Tabela de Honorários da Unimed-BH, respeitadas as características contratuais de cada plano.

Há um novo exame/procedimento disponível no mercado que não está contemplado na Tabela de Honorários da Unimed-BH, mas ele poderá contribuir para o tratamento dos meus pacientes. O que devo fazer para solicitar a incorporação do exame/terapia na tabela da Unimed-BH?

Enquanto o exame/procedimento não estiver contemplado em nossa cobertura, o cooperado não poderá realizá-lo por meio da Unimed-BH. No entanto, poderá solicitar à Cooperativa que avalie a sua incorporação, conforme previsto no artigo 93 do Regimento Interno. Acesse aqui o documento para conferir o protocolo de solicitação de incorporação de tecnologias, disponível no anexo I do Regimento.

Posso utilizar o Consultório Online da Unimed-BH para fazer essa solicitação?

O Consultório Online ou a guia verde da Unimed-BH (em casos de contingência) só podem ser utilizados pelo cooperado para a solicitação de exames e procedimentos contemplados na Tabela da Unimed-BH.

Exames e procedimentos não contemplados na Tabela da Unimed-BH ou sem cobertura contratual devem ser realizados em receituário próprio, sem qualquer identificação da Unimed-BH. Deve ser registrado no pedido médico, e no recibo ou Nota Fiscal que o atendimento é particular.

IMPORTANTE
Caso sejam feitas solicitações que não estejam previstas na cobertura, para clientes Unimed-BH, no Consultório On-line ou na guia verde e que cause ônus à Cooperativa, através de processos judiciais, reclamações e processos administrativos no âmbito da ANS, PROCON, Ministério Público e outros, o médico estará sujeito a receber notificação da Cooperativa, conforme previsto no artigo 94 do Regimento Interno.

Saiba o que o nosso Regimento Interno diz sobre a realização de exames e procedimentos não contemplados no rol da ANS:

Art. 93 – A incorporação de tecnologias em procedimentos, materiais e medicamentos deve ser precedida de protocolo de solicitação de incorporação de tecnologias, constante no ANEXO III – Incorporação de Tecnologias.

Art. 94 – O COOPERADO que solicitar autorização ou realização de procedimento em saúde não incluído no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, ou em desconformidade com as respectivas diretrizes, e/ou tecnologias não aprovadas pela UNIMED-BH, e que acarretem à Cooperativa quaisquer ônus, inclusive penalidades, em ações judiciais, reclamações e processos administrativos no âmbito da ANS, PROCON, Ministério Público e outros, será notificado, e, em caso de reincidência, será convocado a prestar esclarecimentos por escrito junto ao Conselho Técnico Societário, no prazo de 30 (trinta) dias corridos, contados da Notificação.

§ 1º – A reincidência, após os esclarecimentos por escrito ao Conselho Técnico Societário (3ª. ocorrência), na solicitação de autorização ou realização de procedimento em saúde não incluído no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, ou em desconformidade com as respectivas diretrizes, e/ou tecnologias não aprovadas pela UNIMED-BH, acarretará a suspensão do pagamento dos honorários médicos respectivos e será submetida ao Conselho de Administração, para deliberação quanto ao ressarcimento, pelo COOPERADO à COOPERATIVA, de quaisquer ônus, inclusive penalidades, que a Cooperativa venha a ter em ações judiciais, reclamações e processos administrativos no âmbito da ANS, PROCON, Ministério Público, bem como quanto ao pagamento dos honorários médicos respectivos, sem prejuízo das penalidades indicadas no art. 20 do Estatuto Social da Cooperativa.

§ 2º – O COOPERADO deverá solicitar quaisquer procedimentos dentro das normas da cooperativa, obedecendo aos critérios aprovados pelo Comitê de Especialidades, Conselhos Técnicos e de Administração, estando sujeitos a penalidades caso não o façam.

Art. 95 – Caso sejam aplicadas multas pela Agência Nacional de Saúde devido à cobrança inadequada de honorários por parte de médico cooperado ao cliente da UNIMED-BH, o valor integral desta multa e seu pagamento será de inteira responsabilidade do médico que realizou o procedimento e a cobrança indevida do cliente, após apuração em processo administrativo.

Art. 98 – Não será permitida em nenhuma hipótese a cobrança e/ou complementação, pelos médicos cooperados, dos clientes da UNIMEDBH e do Sistema Unimed, referente a procedimentos com cobertura contratual, excetuando os casos previstos em contrato da UNIMED-BH com os clientes.

Parágrafo Único – A infração a essa norma implicará no estorno dos valores pagos pelos atendimentos realizados, sem prejuízo de outras medidas disciplinares previstas no Estatuto Social.

Para acessar o Regimento Interno na íntegra, clique aqui.