Adequação na regra de excludência para exames e procedimentos

A Unimed-BH, como parte integrante do Sistema Unimed, segue as regras e diretrizes estabelecidas pela Unimed do Brasil, sendo a normatização muito importante para o equilíbrio entre as receitas e custos existentes nos atendimentos entre os clientes das singulares, ou seja, a sinistralidade.

Em razão disso, a Cooperativa precisa se adequar, em processos e sistemas, para atender a uma diretriz da Unimed do Brasil: a partir de 1º de maio, haverá ajustes nas regras de excludência de procedimentos e exames. A regra valerá para todos os clientes e locais de atendimento.

Os nossos sistemas estarão preparados para dar visibilidade ao código devido e, a partir desta data, caso a solicitação se dê fora das normas, haverá adequação do faturamento considerando apenas a remuneração do procedimento principal solicitado. 

ENTENDA MELHOR

A regra de excludência diz respeito à solicitação de um código único para exames e procedimentos, já que alguns itens que podem compor a solicitação poderão estar sobrepostos em alguma etapa do procedimento, não cabendo a concomitância de códigos.

Isto significa que ao solicitar o exame de curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa (código 40301680), por exemplo, já está contido no pedido a glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose – pesquisa e/ou dosagem (código 40302032). Este também é o caso da solicitação de angiotomografia de aorta abdominal (código 41001184), que já inclui TC – abdômen superior (código 41001109).

Dessa forma, itens complementares não devem ser solicitados em separado para efeito de cobrança. Apenas o código principal deverá ser registrado para autorização e cobrança.

Clique aqui e confira as combinações implantadas pela Unimed do Brasil.

No caso de dúvidas e necessidade de esclarecimentos sobre a norma, entre em contato com o seu analista de relacionamento.