O Rol da ANS permanece taxativo

Sancionada no dia 21 de setembro, a Lei 14.454/22 regulamenta a solicitação de tratamentos que não estejam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conhecido como “rol taxativo”. A disposição altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

O que não significa que qualquer procedimento poderá ser coberto pelas operadoras.

Na verdade, a Lei 14.454/22 estabelece critérios para cobertura de exames e tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS. Para ser atendido, o procedimento ou tratamento solicitado pelo beneficiário deverá estar de acordo com pelo menos uma das prerrogativas abaixo:

– ter comprovação de eficácia, à luz da saúde, baseada em evidência científica e plano terapêutico;

– ser recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou

 – ser recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Mesmo que um dos critérios acima seja cumprido, ainda caberá sempre à ANS editar norma com a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade, como noticiado pelo próprio Senado Federal. A Unimed-BH aguarda a edição dessa norma.

O posicionamento da Unimed do Brasil

Em nota, a Unimed do Brasil informou que entende que o rol mantém seu caráter taxativo como referência para a cobertura obrigatória para os planos de saúde, e que a nova lei apenas apresenta exceções para a taxatividade, de forma semelhante ao que fez o acórdão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), e que a lei, em nenhum momento, preconiza o rol como exemplificativo.

O texto também informa que a Unimed do Brasil vai pleitear à ANS a regulamentação para delimitar o alcance das exceções ao rol taxativo. Com isso, espera definir “eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”, bem como identificar as instituições aceitas como “órgão de avaliação de tecnologia de renome internacional”.

A ANS publicou em seu site que a cobertura de procedimentos e eventos em saúde que não tiverem passado por análise criteriosa da reguladora constitui risco aos pacientes, pois não leva em consideração diversos critérios avaliados durante o processo de incorporação de tecnologias em saúde, tais como: segurança, eficácia, acurácia, efetividade, custo-efetividade e impacto orçamentário, além da disponibilidade de rede prestadora e da aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao seu uso.

A Agência ainda ressalta que o processo de revisão do rol não será alterado e que continuará recebendo e analisando propostas de inclusão.

O diretor-presidente da Unimed-BH afirma que a Cooperativa segue alinhada à Unimed do Brasil e à ANS. “Prezamos por uma assistência segura, com embasamento científico e que realmente agregue no tratamento do beneficiário”, afirmou.

A atuação do cooperado

Ainda que o rol permaneça taxativo, a flexibilização representa um risco para a sustentabilidade do negócio.

E nossos médicos cooperados têm papel fundamental para o controle dos custos assistenciais. Na Unimed-BH, permanecem válidas as regras pactuadas com os cooperados nos Comitês de Especialidades.  

Frederico Peret reafirma o compromisso com as regras da Cooperativa e reflete que o tratamento mais adequado não é o melhor tratamento disponível no mercado, mas aquele cujos resultados são cientificamente comprovados como eficazes para a recuperação do cliente. “Mais do que nunca deve prevalecer a diretriz de oferecermos o tratamento que o cliente precisa, no momento certo e com um custo adequado. Com isso em mente, zelamos pela efetividade na qualidade do serviço e mantemos a sustentabilidade da nossa cooperativa”.