O desafio coletivo para diminuir a taxa de sinistralidade
A saúde suplementar tem enfrentado grandes desafios. Os números indicam que 2022 foi um dos piores anos para as operadoras de planos de saúde no Brasil. Para 2023, o cenário não se desenha de forma diferente. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que as operadoras fecharam o primeiro trimestre de 2023 com aumento de 50% de prejuízo operacional em relação ao mesmo período do ano passado.
A alta sinistralidade (despesas médicas) é o principal responsável pelo desempenho ruim das operadoras médico-hospitalares. Como resultado, as instituições do setor enfrentam a maior retração já registrada.
Mais de 87% das receitas provenientes das mensalidades são consumidas com as despesas assistenciais. Soma-se a isso o aumento da demanda por procedimentos médicos (represados na pandemia), o aumento dos insumos, a incorporação de novas tecnologias e os efeitos da mudança no rol taxativo.
Na Unimed-BH, o aumento da quantidade de exames por paciente é um dos responsáveis pelo crescimento do índice de sinistralidade. Como sabemos, não necessariamente o excesso de exames agrega valor à assistência.
Pensando na sustentabilidade do nosso negócio, a Cooperativa tem reavaliado os seus processos.
Diversos estudos internos têm sido realizados de forma constante para identificar oportunidades que contribuam para o aumento da nossa competitividade e o Conselho Social sugeriu ações com o objetivo de sensibilizar o conjunto de cooperados. Nesse sentido, foi realizada uma análise do perfil de solicitação de exames dos médicos cooperados em cada especialidade. E o objetivo, a partir de agora, é alertar os cooperados, cuja taxa de exames por paciente se desvia do perfil da maioria dos médicos da sua especialidade, respeitando, claro, a sua autonomia médica.
“Precisamos refletir e, principalmente, atuar porque o perfil epidemiológico da demanda dos clientes não se alterou. Exceto durante o período da Covid, não há justificativa para uma mudança de padrão de solicitação de exames tão substancial como a que estamos vivenciando”, atenta o diretor assistencial Eudes Arantes.
Alerta no SOL
Inicialmente, médicos cooperados de quatro especialidades – Clínica Médica, Endocrinologia, Ortopedia e Ginecologia e Obstetrícia – cujos exames solicitados mais impactam os custos e que mais solicitam exames, receberão uma mensagem de alerta via sistema SOL. Nos próximos meses, o estudo se estenderá às demais especialidades, sendo importante ressaltar que essa avaliação se refere apenas a um alerta de conscientização sobre a importância da solicitação racional de exames e não terá impacto na remuneração.
Para definir esse indicador foi considerado como base o total de exames específicos de cada especialidade dentro da rede Unimed-BH, sendo este número dividido pelo número de clientes distintos atendidos em consulta eletiva. A análise foi feita no período de junho/2022 a maio/2023 e, a cada mês, avaliaremos a média móvel registrada nos últimos 12 meses.
Importante: não são considerados exames realizados nos atendimentos de urgência e emergência e durante a internação.
Para conferir quais os exames que compõem esse indicador, clique aqui.